Spett.le	Ufficio Tecnico

Prot. n. 	del  	

Dichiarazione sostitutiva di certificazione e di atto di notorietà ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. 445/2000

DATI RICHIEDENTE PERSONA FISICA
Cognome 		Nome				 Cod. Fisc. 	Luogo di Nascita 			Data di Nascita	 Comune di Residenza 				Provincia di  			  Via 			Civico 			CAP  	

N° Telefono  		 E-mail  	

□

□

IN QUALITA’ DI

N° Tel. Cellulare  		 PEC-mail  	

□

□

 Proprietario	 Usufruttuario	 Affittuario	 Altro	 in nome e per conto di (PERSONA GIURIDICA)
Denominazione								 C.F./ P.IVA 				Sede Legale in  				  Provincia di 		Via 				Civico	 CAP 	N° Telefono 				N° Tel. Cellulare  			 E-mail 			PEC-mail  		

□

□

□

IN QUALITA’ DI
 Amministratore           Legale Rappresentante	 Altro  	

CHIEDE

□

L’ALLACCIO AL PUBBLICO ACQUEDOTTO E LA RELATIVA ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA

□

LA DISDETTA DELLA FORNITURA

□

L’ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA IDRICA

□

IL SUBENTRO DI UTENZA

□

LA VOLTURA DI UTENZA

□

LA PROVA DI FUNZIONAMENTO DEL CONTATORE

□

LA SOSTITUZIONE DEL CONTATORE
a causa di (indicare motivo sostituzione)  	

□

LO SPOSTAMENTO DEL CONTATORE
per (indicare motivo spostamento)  	

□

IL RIFACIMENTO DELL’ALLACCIO

□

LA MODIFICA DEI DATI SOTTO RIPORTATI

□

□

dell’immobile	 ubicato	 che sarà ubicato in
Via 	Civico  	

DATI FABBRICATO

□

□

□

□

Destinazione d’uso dell’immobile di cui alla presente richiesta

□

□

□

 Residenziale	 Artigianale	 Commerciale	  Industriale

□

□

□

 Pubblico	 Agricolo	 Altro (Specificare Tipo Attività)  	 Allacciato alla pubblica fognatura  SI	 NO

□

  E’ in possesso di autorizzazione allo scarico delle acque reflue rilasciata da:  	                                                                             n° 	del  	

□

  Non è in possesso di autorizzazione allo scarico.
  E’ dotato di un sistema di smaltimento dei reflui prodotti conforme alla normativa vigente (allega documentazione)

□

REGOLARITA’ URBANISTICA

□

  È stato edificato con licenza edilizia/concessione edilizia/permesso a costruire n° 	del	 e ad oggi non ha subito modifiche sostanziali.
  È stato edificato anteriormente al 31/10/1942 e ad oggi non ha subito modifiche sostanziali (per immobili ricadenti

□

all’interno della delimitazione del centro abitato).

□

  È stato edificato anteriormente al 01/09/1967 e ad oggi non ha subito modifiche sostanziali (per immobili ricadenti all’esterno della delimitazione del centro abitato).
  È stato edificato in assenza di titoli abitativi ed oggetto di istanza di Condono Edilizio Legge  	

□

prot. 	del  	
È da realizzare ed è stata presentata istanza di permesso a costruire in data 	prot.  	

□

  Ha ottenuto il certificato di abitabilità/agibilità n. 	in data 	.

□

□

PRESENZA CONTATORE SI          NO 
Utenza n. 	Contratto n.  	 Data decorrenza contratto 		(DA COMPILARE SEMPRE)
Matricola Contatore 	Lettura 	Data Lettura  	

IDENTIFICAZIONE CATASTALE IMMOBILE
(se si tratta di fabbricato da realizzare indicare estremi catastali del terreno su cui sarà realizzato intervento edilizio)
Via 		Civico  	
Foglio 	Particella 	Sub 	Cat. 	Classe 	Consistenza 	Superficie  	

□

PROPRIETARIO IMMOBILE
 PERSONA FISICA (O RAPPRESENTANTE LEGALE DELLA SUSSEGUENTE PERSONA GIURIDICA)
Cognome 		Nome				 Cod. Fisc. 	Luogo di Nascita 			Data di Nascita  	                 Comune di Residenza 				Provincia di  			  Via 			Civico 			Cap  	
N° Telefono 		N° Tel. Cellulare  	

□

E-mail	 PERSONA GIURIDICA

PEC-mail  	

Denominazione					 C.F./ P.IVA 		Sede Legale in  	 Provincia di 			Via	 Civico 	Cap  			

□

□

□

□

□

□

□

□

□

CATEGORIA USO

Uso Domestico	Uso Non Domestico	Uso Temporaneo	
Domestico Residente	Attività Commerciale	Cantiere edile	
Domestico Non Residente	Attività Artigianale	Giostre, Circhi equestri, etc.	
	Attività Industriale	Manifestazioni private	

□

□

□

Altre categorie  	
TIPOLOGIA ATTIVITA’ (Bar, Lavanderia, etc.)  	

□

□

□

INDIRIZZO RECAPITO PREVENTIVO (SE DIVERSO DALL’INDIRIZZO DI FORNITURA)
Posta Ordinaria	Email	PEC
Cognome 	Nome  	

Comune 	Via 		Civico	 E-mail 		PEC-mail  		

□

□

□

INDIRIZZO RECAPITO BOLLETTE / NUOVO INDIRIZZO (SE DIVERSO DALL’INDIRIZZO DI FORNITURA)
Posta Ordinaria	Email	PEC
Cognome 			Nome		 Comune 	Via 			Civico	 E-mail 		PEC-mail  		

DA COMPILARE SOLO NEL CASO DI DECESSO DI FAMILIARE CONVIVENTE
Deceduto: Cognome 		Nome	 Data del decesso 	Rapporto di parentela con il deceduto  	 

□

□

□

INDIRIZZO RECAPITO BOLLETTA FINE RAPPORTO (eventuale)
Posta Ordinaria	Email	PEC
Cognome 			Nome		 Comune 	Via 			Civico	 E-mail 		PEC-mail  		

EVENTUALE DELEGA
Il sottoscritto 			delega a firmare il contratto di fornitura in nome e per conto: Cognome 		Nome				 Cod. Fisc. 	Luogo di Nascita 			Data di Nascita	 Comune di Residenza 					Provincia di  			  Via 				Civico 			CAP  	

N° Telefono  		 E-mail  	

N° Tel. Cellulare  		 PEC-mail  	

Per convalidare la delega è necessario allegare la copia del documento d’identità del delegato

SOTTOSCRIZIONE DEL PROPRIETARIO OBBLIGATO IN SOLIDO
Cognome 		Nome				 Cod. Fisc. 	Luogo di Nascita 			Data di Nascita	 Comune di Residenza 				Provincia di  			  Via 			Civico 			CAP  	

N° Telefono  		 E-mail  	

N° Tel. Cellulare  		 PEC-mail  	

IN QUALITA’ DI PROPRIETARIO O IN NOME E PER CONTO DELLA SUSSEGUENTE PERSONA GIURIDICA

Denominazione								 C.F./ P.IVA 				Sede Legale in  				  Provincia di 		Via 				Civico	 CAP 	N° Telefono 				N° Tel. Cellulare  			 E-mail 			PEC-mail  		

DATA: 		FIRMA: (sottoscrizione proprietario)

Si allega copia del titolo di proprietà e del documento d’identità del proprietario obbligato in solido.

SI EVIDENZIA CHE IL NUOVO ALLACCIO/SUBENTRO/VOLTURA SARÀ AUTORIZZATO SOLO SUCCESSIVAMENTE ALL’ESITO POSITIVO DELLA VERIFICA DA PARTE DELL’UFFICIO TRIBUTI COMUNALE.

DATA: 		FIRMA: (sottoscrizione obbligatoria)

Nel caso in cui il richiedente sia affittuario, comodatario, locatario, allegare fotocopia contratto di fitto, comodato, ecc..

Il sottoscritto/a in qualità di richiedente la fornitura è consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci.

□

□

Allegare la copia del documento d’identità.  Carta Identità n.  	   Patente n.  	

rilasciata il  	 rilasciata il  	

CONDIZIONI DI FORNITURA
Il sottoscritto, nel chieder di poter beneficiare del servizio idrico per gli usi sopra indicati, dichiara di essere a conoscenza che il rapporto verrà integralmente regolato dalle norme e prescrizioni tutte contenute nel "Regolamento del Servizio Idrico Integrato” approvato dal Comune di Acquaro, approvato con delibera di C.C. n. 27 del 23.10.2020, nel testo oggi vigente che il sottoscritto dichiara di ben conoscere ed accettare nella sua integrità, obbligandosi, anche per gli aventi causa, ad osservare le condizioni, nessuna esclusa od eccettuata.

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ex art. 13 Regolamento UE n. 2016/679)

Il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, in persona del Responsabile del Servizio, Le rende noto che il trattamento dei Suoi dati personali, raccolti tramite il sito internet (“Sito”) istituzionale o raccolti mediante il modulo di contratto, avviene in ossequio al Regolamento 2016/679/UE (di seguito anche “GDPR”).
1.	Identità e dati contatto
Il Titolare del trattamento è il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, con sede in Acquaro, piazza Marconi, PEC: I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati sono: email: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it; telefono +39 0963353071.
2.	Base giuridica
Il trattamento dei Suoi dati personali si fonda sulle seguenti basi giuridiche:
1.	l’esecuzione del contratto con Lei in essere o delle misure precontrattuali adottate su Sua richiesta;
2.	l’adempimento di un obbligo previsto dalla legge, da un regolamento o dalla normativa comunitaria;
3.	il consenso da Lei prestato, per una o più specifiche finalità;
4.	il trattamento è necessario per il perseguimento del legittimo interesse del titolare del trattamento o di terzi, a condizione che non prevalgano gli interessi o i diritti e le libertà dell’interessato che richiedono la protezione dei dati personali.
3.	Finalità del trattamento
I Suoi dati personali sono trattati:
Senza il Suo consenso espresso (Art.6 lett. b) ed e) del GDPR), per le seguenti finalità:
a)	concludere il contratto di fornitura, ed adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali, amministrativi e fiscali, inclusa l’eventuale verifica della Sua solvibilità, derivanti dal rapporto in essere, compresa l’erogazione di servizi on-line;
b)	acquisire le informazioni necessarie alla gestione dei reclami e/o delle richieste di informazioni relative ai servizi;
c)	adempiere agli obblighi previsti dalla Legge, da un Regolamento, dalla Normativa Comunitaria, o da un ordine dell’Autorità;
d)	gestire il contenzioso (inadempimenti contrattuali, diffide, transazioni, recupero crediti, arbitrati, controversie giudiziarie, etc.);
e)	trasmettere, attraverso le coordinate di posta elettronica da lei fornite o a mezzo sms, comunicazioni inerenti il servizio somministrato (a titolo esemplificativo: comunicazioni circa l’interruzione della somministrazione).
Solo previo esplicito consenso (Art.7 GDPR), per le seguenti finalità:
a)	l’invio di comunicazioni o, comunque, la promozione di attività diverse da quelle di cui alla lettera e);
b)	lo svolgimento di ricerche di mercato;
c)	lo svolgimento di attività volte all’analisi delle sue preferenze, abitudini e/o scelte di consumo al fine di offrire prodotti o servizi conformi ai suoi interessi;
d)	la comunicazione a terzi dei dati per finalità di marketing e/o customer satisfaction.
Eventualmente, previa verifica delle necessità di procedere al trattamento di tali dati con riferimento alle finalità indicate, l’interessato potrà conferire dati personali rientranti in “categorie particolari di dati personali” (ex art.9 GDPR, in particolare dati relativi allo stato di salute) ai fini dell’accesso alle tariffe agevolate e/o all’ottenimento di condizioni contrattuali previste dalla legge e/o dal Regolamento del Servizio. In caso di mancato conferimento dei predetti dati e/o di mancato conferimento del consenso al trattamento, il Gestore non potrà applicare i regimi specifici previsti.
4.	Dati oggetto di trattamento
I dati personali che saranno trattati, sono quelli indentificativi dell’utente e della fornitura, quali a titolo meramente esemplificativo:
-	cognome, nome e luogo di nascita;
-	codice fiscale e/o P.IVA;
-	numero di telefono/indirizzo mail;
-	indirizzo e numero civico del punto di fornitura;
-	indirizzo di recapito delle fatture;
-	dati relativi al contratto di fornitura (a titolo esemplificativo: codice Anagrafico, dati relativi al consumo, residenza, tipologia tariffaria);
-	modalità di pagamento e/o coordinate bancarie;
-	ogni altro dato personale funzionale al soddisfacimento dei rapporti intercorrenti tra le parti. I dati personali possono includere:
-	dati pubblici o dati conoscibili da chiunque, fermi restando i limiti e le modalità stabiliti dalla normativa comunitaria, da leggi, o regolamenti;
-	dati relativi allo svolgimento di attività economiche, nel rispetto della vigente normativa in materia di segreto aziendale e industriale;
-	dati personali utilizzati per la valutazione del rischio creditizio raccolti presso le banche dati e sistemi finalizzati alla valutazione del rischio creditizio.
5.	Natura del conferimento
Il conferimento dei dati per le finalità di cui all’art.3, lettere a), b), c), d), e) è obbligatorio. Tale trattamento è necessario per consentire la stipula e la corretta gestione del contratto e l’adempimento delle obbligazioni contrattuali; pertanto, l’omessa comunicazione dei dati comporterà l’impossibilità per il Comune di Acquaro di erogare i servizi richiesti.
Il conferimento dei dati per le altre finalità è invece facoltativo. Può, quindi, decidere di non fornire alcun dato o di negare successivamente la possibilità di trattare dati già resi disponibili.
6.	Destinatari dei dati personali
I Suoi dati non saranno diffusi.
Ai fini dell’adempimento contrattuale e delle conseguenti prestazioni ed obbligazioni, comprese tutte le formalità amministrative e contabili, da parte del Comune di Acquaro i dati potranno essere comunicati:
-	ai dipendenti ed ai collaboratori del Titolare del trattamento;
-	a società terze od altri soggetti che svolgono attività in outsourcing per conto del Titolare del trattamento;
-	ad amministrazioni pubbliche e Autorità di vigilanza e controllo;
-	a società controllanti, controllate e collegate.
I dati potranno essere incrociati, per finalità di aggiornamento, con altri dati in legittimo possesso del Comune di Acquaro, forniti da Lei in altre circostanze.
7.	Trasferimento dati
La gestione e la conservazione dei dati personali avverrà, di regola, su server ubicati all’interno dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare avrà facoltà di mutare l’ubicazione dei server in Italia e/o Unione Europea e/o Paesi extra-UE. In tal caso, il Titolare assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati extra-UE avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato e/o adottando le clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea.
8.	Modalità di trattamento
I Suoi dati personali saranno trattati con strumenti automatizzati e non automatizzati, assicurando l’impiego di misure idonee per la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi. In relazione all’art. 3, lettere f), g), h), i) i dati personali potranno essere trattati anche mediante:
1.	l’uso di sistemi automatizzati di chiamata o di comunicazione di chiamata;
2.	comunicazioni elettroniche effettuate mediante posta elettronica, telefax, messaggi del tipo MMS (Multimedia Messaging Service) o SMS (Short Message Service) o di altro tipo;
3.	l’impiego del telefono e della posta cartacea.
9.	Periodo di conservazione dei dati
I Suoi dati saranno conservati per tutta la durata del rapporto contrattuale, e anche dopo la cessazione del rapporto per l’estinzione delle obbligazioni contrattualmente assunte e per l’espletamento di tutti gli eventuali adempimenti di legge connessi o da esso derivanti, nonché per la gestione di eventuale contenzioso o per la tutela dei diritti del Titolare.
Nel caso in cui l’utente abbia rilasciato esplicito consenso alle attività di cui all’art.3, lettere f), g), h), i), il trattamento potrà avere durata fino a revoca del consenso.

10.	Diritti dell’interessato
Lei, in qualità di interessato, ha i diritti previsti dall’Art.15 GDPR e precisamente:
1.	di avere conferma dell’esistenza o meno di un trattamento di dati personali che la riguardano e, in tal caso, di ottenere l’accesso ai medesimi dati ed a tutte le informazioni relative al trattamento stesso;
2.	di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti senza ingiustificato ritardo e di integrare quelli incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa;
3.	di ottenere la cancellazione dei Suoi dati personali se: i dati non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o trattati; sono stati trattati illecitamente; devono essere cancellati per adempiere un obbligo legale; ha revocato il consenso o si oppone al trattamento;
4.	di ottenere la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi: se contesta l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al titolare del trattamento per verificare detta esattezza; se il trattamento è illecito e Lei si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo; benché il titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fine del trattamento, i dati personali Le siano necessari per l’accertamento o l’esercizio di un diritto in sede giudiziaria; se Lei si è opposto al trattamento, in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del Titolare del trattamento rispetto ai suoi;
5.	di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati personali che la riguardano e di trasmettere tali dati ad una latro Titolare del trattamento senza impedimenti da parte del titolare del trattamento cui li ha forniti, qualora il trattamento si basi sul consenso o su un contratto e sia effettuato con mezzi automatizzati;
6.	di opporsi, in tutto o in parte al trattamento. Qualora i dati personali siano trattati per le finalità di marketing diretto, Lei ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento, compresa la profilazione nella misura in cui sia connessa a tale marketing diretto. Qualora i dati personali siano trattati ai fini di ricerca scientifica o storica o ai fini statistici, per motivi connessi alla sua situazione particolare, ha il diritto di opporsi al trattamento, salvo sé il trattamento sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico;
7.	di revocare, in qualsiasi momento, il consenso prestato. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca;
8.	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
11.	Modalità di esercizio dei diritti
Potrà in qualsiasi momento esercitare i Suoi diritti mediante
-	una comunicazione a mezzo posta elettronica certificata all’indirizzo: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it; o in alternativa
-	una raccomandata A.R. a Comune di Acquaro - piazza Marconi - 89832 Acquaro (VV) - Ufficio Tecnico - Servizio Idrico Integrato.
12.	Pubblicità dell’informativa
La presente informativa, ed i relativi aggiornamenti, sono pubblicati sul sito internet della Società alla sezione Privacy con espressa indicazione della data di ultimo aggiornamento. Si allega copia documento di identità.

DATA: 		FIRMA: (sottoscrizione obbligatoria)

Acquisizione del consenso

Il sottoscritto (Cognome) 	(Nome)  	
E.	
□

□

Letta l’informativa che precede, presta il consenso al trattamento dei propri dati personali rientranti in “categorie particolare di dati personali” (ex art.9 GDPR, in particolare dati relativi allo stato di salute) ai fini dell’accesso alle tariffe agevolate e/o all’ottenimento di condizioni contrattuali previste dalla legge e/o dal Regolamento del Servizio.
 Si	 No

DATA: 		FIRMA: (leggibile)  	

Il sottoscritto, letta l’informativa che precede, presta il consenso al trattamento dei propri dati personali per le finalità di cui all’art. 3, lettere f), g), h), i) ovvero:
F.	
□

□

L’invio di comunicazioni o, comunque, la promozione di attività diverse da quelli di cui alla lettera e  Si	 No

G.	
□

□

Lo svolgimento di ricerche di mercato;  Si	 No

H.	
□

□

Lo svolgimento di attività volte all’analisi delle sue preferenze, abitudini e/o scelte di consumo al fine di offrire prodotti o servizi conformi ai suoi interessi;
 Si	 No

I.	
□

□

La comunicazione a terzi dei dati per finalità di marketing e/o customer satisfaction Si	No

DATA: 		FIRMA: (leggibile)  	

Informativa per il delegato
INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ex art. 13 Regolamento UE n. 2016/679)

Il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, in persona del Responsabile del Servizio, Le rende noto che il trattamento dei Suoi dati personali, raccolti tramite il sito internet (“Sito”) istituzionale o raccolti mediante la compilazione del su esteso modulo avviene in ossequio al Regolamento 2016/679/UE (di seguito anche “GDPR”).
1.	Identità e dati contatto
Il Titolare del trattamento è il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, con sede in Acquaro, piazza Marconi, PEC: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it I dati di contatto del Responsabile della protezione dei dati sono: email: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it.
2.	Finalità del trattamento 
I Suoi dati personali sono trattati:
Senza il Suo consenso espresso (Art.6 lett. b) ed e) del GDPR), per le seguenti finalità:
a)	Dare esecuzione alla delega conferitale al fine di concludere il contratto di fornitura ed adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali, amministrativi e fiscali,
b)	adempiere agli obblighi previsti dalla Legge, da un Regolamento, dalla Normativa Comunitaria, o da un ordine dell’Autorità;
c)	gestire il contenzioso (inadempimenti contrattuali, diffide, transazioni, recupero crediti, arbitrati, controversie giudiziarie, etc.);
3.	Dati oggetto di trattamento
I dati personali che saranno trattati sono quelli indicati nel su esteso modulo, quali a titolo meramente esemplificativo: cognome, nome, data e luogo di nascita; residenza o e/o domicilio, codice fiscale.
4.	Natura del conferimento.
Il conferimento dei dati per le finalità di cui all’art.2 è obbligatorio. Tale trattamento è necessario per consentire la gestione della pratica per la quale è stata conferita la su estesa delega.
5.	Destinatari dei dati personali.
I Suoi dati non saranno diffusi.
Ai fini della gestione della pratica i dati potranno essere comunicati:
-	ai dipendenti ed ai collaboratori del Titolare del trattamento;
-	a società terze od altri soggetti che svolgono attività in outsourcing per conto del Titolare del trattamento;
-	ad amministrazioni pubbliche e Autorità di vigilanza e controllo;
-	a società controllanti, controllate e collegate.
I dati potranno essere incrociati, per finalità di aggiornamento, con altri dati in legittimo possesso del Comune di Acquaro, forniti da Lei in altre circostanze.
6.	Trasferimento dati.
La gestione e la conservazione dei dati personali avverranno, di regola, su server ubicati all’interno dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare avrà facoltà di mutare l’ubicazione dei server in Italia e/o Unione Europea e/o Paesi extra-UE. In tal caso, il Titolare assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati extra-UE avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato e/o adottando le clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea.
7.	Modalità di trattamento.
I Suoi dati personali saranno trattati con strumenti automatizzati e non automatizzati, assicurando l’impiego di misure idonee per la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi.
8.	Periodo di conservazione dei dati.
I Suoi dati saranno conservati per tutta la durata del rapporto contrattuale oggetto di delega ed anche dopo la cessazione del rapporto per l’estinzione delle obbligazioni contrattualmente assunte e per l’espletamento di tutti gli eventuali adempimenti di legge connessi o da esso derivanti, nonché per la gestione di eventuale contenzioso o per la tutela dei diritti del Titolare.
9.	Diritti dell’interessato
Lei, in qualità di interessato, ha i diritti previsti dall’Art.15 GDPR e precisamente:
1.	di avere conferma dell’esistenza o meno di un trattamento di dati personali che la riguardano e, in tal caso, di ottenere l’accesso ai medesimi dati ed a tutte le informazioni relative al trattamento stesso;
2.	di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti senza ingiustificato ritardo e di integrare quelli incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa;
3.	di ottenere la cancellazione dei Suoi dati personali se: i dati non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o trattati; sono stati trattati illecitamente; devono essere cancellati per adempiere un obbligo legale; ha revocato il consenso o si oppone al trattamento;
4.	di ottenere la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi: se contesta l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al Titolare del trattamento per verificare detta esattezza; se il trattamento è illecito e Lei si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo; benché il Titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fine del trattamento, i dati personali Le siano necessari per l’accertamento o l’esercizio di un diritto in sede giudiziaria; se Lei si è opposto al trattamento, in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del Titolare del trattamento rispetto ai suoi;
5.	di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati personali che la riguardano e di trasmettere tali dati ad una latro Titolare del trattamento senza impedimenti da parte del Titolare del trattamento cui li ha forniti, qualora il trattamento si basi sul consenso o su un contratto e sia effettuato con mezzi automatizzati;
6.	di opporsi, in tutto o in parte al trattamento. Qualora i dati personali siano trattati per le finalità di marketing diretto, Lei ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento, compresa la profilazione nella misura in cui sia connessa a tale marketing diretto. Qualora i dati personali siano trattati ai fini di ricerca scientifica o storica o ai fini statistici, per motivi connessi alla sua situazione particolare, ha il diritto di opporsi al trattamento, salvo sé il trattamento sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico;
7.	di revocare, in qualsiasi momento, il consenso prestato. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca;
8.	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
10.	Modalità di esercizio dei diritti
Potrà in qualsiasi momento esercitare i Suoi diritti mediante
-	una comunicazione a mezzo posta elettronica certificata all’indirizzo: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it; o in alternativa
-	una raccomandata A.R. a Comune di Acquaro - piazza Marconi – 89832 Acquaro (VV) - Ufficio Tecnico - Servizio Idrico Integrato.

Si allega copia documento di identità.

DATA: 		FIRMA: (sottoscrizione obbligatoria)

Informativa per il proprietario obbligato in solido INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
(ex art. 13 Regolamento UE n. 2016/679)

Il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, in persona del Responsabile del Servizio, Le rende noto che il trattamento dei Suoi dati personali, raccolti tramite il sito internet (“Sito”) istituzionale o raccolti mediante la compilazione del su esteso modulo avviene in ossequio al Regolamento 2016/679/UE (di seguito anche “GDPR”).
1.	Identità e dati contatto
Il Titolare del trattamento è il Comune di Acquaro, C.F./P.IVA 00313680795, con sede in Acquaro, piazza Marconi, PEC: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it 

Finalità del trattamento
I Suoi dati personali sono trattati:
Senza il Suo consenso espresso (Art.6 lett. b) ed e) del GDPR), per le seguenti finalità:
a)	Dare esecuzione alla delega conferitale al fine di concludere il contratto di fornitura ed adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali, amministrativi e fiscali,
b)	adempiere agli obblighi previsti dalla Legge, da un Regolamento, dalla Normativa Comunitaria, o da un ordine dell’Autorità;
c)	gestire il contenzioso (inadempimenti contrattuali, diffide, transazioni, recupero crediti, arbitrati, controversie giudiziarie, etc.);
2.	Dati oggetto di trattamento
I dati personali che saranno trattati sono quelli indicati nel su esteso modulo, quali a titolo meramente esemplificativo: cognome, nome, data e luogo di nascita; residenza o e/o domicilio, codice fiscale.
3.	Natura del conferimento.
Il conferimento dei dati per le finalità di cui all’art.2 è obbligatorio. Tale trattamento è necessario per consentire la gestione della pratica per la quale è stata conferita la su estesa delega.
4.	Destinatari dei dati personali.
I Suoi dati non saranno diffusi.
Ai fini della gestione della pratica i dati potranno essere comunicati:
-	ai dipendenti ed ai collaboratori del Titolare del trattamento;
-	a società terze od altri soggetti che svolgono attività in outsourcing per conto del Titolare del trattamento;
-	ad amministrazioni pubbliche e Autorità di vigilanza e controllo;
-	a società controllanti, controllate e collegate.
I dati potranno essere incrociati, per finalità di aggiornamento, con altri dati in legittimo possesso del Comune di Acquaro, forniti da Lei in altre circostanze.
5.	Trasferimento dati.
La gestione e la conservazione dei dati personali avverranno, di regola, su server ubicati all’interno dell’Unione Europea. Resta in ogni caso inteso che il Titolare avrà facoltà di mutare l’ubicazione dei server in Italia e/o Unione Europea e/o Paesi extra-UE. In tal caso, il Titolare assicura sin d’ora che il trasferimento dei dati extra-UE avverrà in conformità alle disposizioni di legge applicabili stipulando, se necessario, accordi che garantiscano un livello di protezione adeguato e/o adottando le clausole contrattuali standard previste dalla Commissione Europea.
6.	Modalità di trattamento.
I Suoi dati personali saranno trattati con strumenti automatizzati e non automatizzati, assicurando l’impiego di misure idonee per la sicurezza e la riservatezza dei dati medesimi.
7.	Periodo di conservazione dei dati.
I Suoi dati saranno conservati per tutta la durata del rapporto contrattuale oggetto di delega ed anche dopo la cessazione del rapporto per l’estinzione delle obbligazioni contrattualmente assunte e per l’espletamento di tutti gli eventuali adempimenti di legge connessi o da esso derivanti, nonché per la gestione di eventuale contenzioso o per la tutela dei diritti del Titolare.
8.	Diritti dell’interessato
Lei, in qualità di interessato, ha i diritti previsti dall’Art.15 GDPR e precisamente:
1.	di avere conferma dell’esistenza o meno di un trattamento di dati personali che la riguardano e, in tal caso, di ottenere l’accesso ai medesimi dati ed a tutte le informazioni relative al trattamento stesso;
2.	di ottenere la rettifica dei dati personali inesatti senza ingiustificato ritardo e di integrare quelli incompleti, anche fornendo una dichiarazione integrativa;
3.	di ottenere la cancellazione dei Suoi dati personali se: i dati non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o trattati; sono stati trattati illecitamente; devono essere cancellati per adempiere un obbligo legale; ha revocato il consenso o si oppone al trattamento;
4.	di ottenere la limitazione del trattamento quando ricorre una delle seguenti ipotesi: se contesta l’esattezza dei dati personali, per il periodo necessario al Titolare del trattamento per verificare detta esattezza; se il trattamento è illecito e Lei si oppone alla cancellazione dei dati personali e chiede invece che ne sia limitato l’utilizzo; benché il Titolare del trattamento non ne abbia più bisogno ai fine del trattamento, i dati personali Le siano necessari per l’accertamento o l’esercizio di un diritto in sede giudiziaria; se Lei si è opposto al trattamento, in attesa della verifica in merito all’eventuale prevalenza dei motivi legittimi del Titolare del trattamento rispetto ai suoi;
5.	di ricevere in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, i dati personali che la riguardano e di trasmettere tali dati ad una latro Titolare del trattamento senza impedimenti da parte del Titolare del trattamento cui li ha forniti, qualora il trattamento si basi sul consenso o su un contratto e sia effettuato con mezzi automatizzati;
6.	di opporsi, in tutto o in parte al trattamento. Qualora i dati personali siano trattati per le finalità di marketing diretto, Lei ha il diritto di opporsi in qualsiasi momento al trattamento, compresa la profilazione nella misura in cui sia connessa a tale marketing diretto. Qualora i dati personali siano trattati ai fini di ricerca scientifica o storica o ai fini statistici, per motivi connessi alla sua situazione particolare, ha il diritto di opporsi al trattamento, salvo sé il trattamento sia necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico;
7.	di revocare, in qualsiasi momento, il consenso prestato. La revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso prima della revoca;
8.	di proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali.
10.	Modalità di esercizio dei diritti
Potrà in qualsiasi momento esercitare i Suoi diritti mediante
-	una comunicazione a mezzo posta elettronica certificata all’indirizzo: utcediliziaprivata.acquaro@asmepec.it
-	una raccomandata A.R. a Comune di Acquaro - piazza Marconi - 89832 Acquaro (VV) - Ufficio Tecnico - Servizio Idrico .

Si allega copia documento di identità.

DATA: 		FIRMA: (sottoscrizione obbligatoria)

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO

□

Il fabbricato

□

 è già servito da altre utenze idriche regolarmente pagate: utenza n° 	- contratto n° 	; non è già servito da altre utenze idriche;

Il richiedente, ha provveduto ad effettuare il pagamento di €

0,00

mediante versamento su c.c.p. n. 263889 intestato

a “Comune di Acquaro, piazza Marconi, 89832 Acquaro (VV) – Causale: “Pagamento diritti fissi allaccio idrico” per il pagamento dei seguenti diritti:

	Allacciamento	50,00		
	Deposito Cauzionale	50,00		
	Recupero spese stampati	20,00		
	Prova contatore / Sostituzione / Spostamento	50,00		
	Chiusura contatore	35,00		
	Apertura contatore	50,00		
	Subentro	30,00		
		TOTALE		

A garanzia dell’esecuzione degli scavi, il richiedente ha versato la cauzione di €

0,00

con

versamento su c.c.p. n. 263889 intestato a “Comune di Acquaro, piazza Marconi, 89832  Acquaro VV) – Causale: “Deposito cauzionale allaccio idrico”.

Si assegna:	Utenza n° 		contratto n° 	;

Eventuale parere e /o osservazioni:  	

Acquaro, lì 		Il responsabile del Servizio

Spett.le	Ufficio Tecnico

Prot. n. 	del  	
DATI RICHIEDENTE

Risposta a nota prot. n. 	del  	

Cognome 		Nome				 Cod. Fisc. 	Luogo di Nascita 			Data di Nascita	 Comune di Residenza 				Provincia di  			  Via 			Civico 			CAP  	

□

UFFICIO URBANISTICA

□

 Relativamente alla regolarità urbanistica dell’immobile, agli atti d’ufficio, risulta quanto dichiarato dall’istante Relativamente alla regolarità urbanistica dell’immobile, agli atti d’ufficio, non risulta quanto dichiarato dall’istante

Eventuale parere e /o osservazioni:  	

Acquaro, lì 		Il responsabile del Servizio

UFFICIO LAVORI PUBBLICI E MANUTENZIONE

In data 	si è provveduto ad effettuare debito sopralluogo, riscontrando:
Tipologia e dimensioni relative alla strada oggetto dell’intervento, come riportato nel seguente quadro riepilogativo:

	

TIPOLOGIA	
DIRITTO FISSO €	Per metro lineare di scavo €	Lunghezza scavo da effettuare	
Cauzione scavo	Importo complessivo (Diritto fisso + Cauzione scavo)	
	Terra battuta	51,65	5,00				
	Pietrisco	51,65	8,00				
	Tappetino bituminoso	206,58	18,00				
	Conglomerato cementizio	206,58	13,00				
	Pavimentazione in pietra	206,58	40,00				
	TOTALE						

DATI CONTATORE:
Matricola: 	Lettura: 	Data Lettura: 	Sigillo n.:  	

□

□

  Si è proceduto alla INTERRUZIONE DELLA FORNITURA mediante chiusura della saracinesca posta a monte del contatore ed apponendo un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  	
  Si è proceduto all’ATTIVAZIONE DELLA FORNITURA IDRICA mediante apertura della saracinesca posta a monte del

□

contatore ed apponendo un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  	

□

  Si è proceduto ad effettuare le dovute verifiche riscontrando il normale funzionamento del contatore, e quindi ad operazioni terminate è stato apposto un nuovo sigillo contraddistinto con il  n.  	
  Si è proceduto ad effettuare le dovute verifiche riscontrando un funzionamento anomalo, e quindi si è proceduto a
posizionare un nuovo contatore avente i seguenti dati:

□

Matricola 	Lettura 	Data Lettura:  		 Ad operazioni terminate è stato apposto un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  		
  Si è proceduto alla sostituzione con un nuovo contatore avente i seguenti dati:

□

Matricola 	Lettura 	Data Lettura:  		 Ad operazioni terminate è stato apposto un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  		
  Si è proceduto allo spostamento del contatore avente i dati sopra riportati.

□

Ad operazioni terminate è stato apposto un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  	                                          Si è proceduto alla verifica del rifacimento dell’allaccio, rilevando che lo stesso è stato eseguito a regola d’arte.
Ad operazioni terminate è stato apposto un nuovo sigillo contraddistinto con il n.  	

Eventuale parere e /o osservazioni:  	

Acquaro, lì 		L’Addetto Comunale

Si autorizza l’esecuzione dell’allaccio, con la prescrizione che gli stessi lavori dovranno effettuarsi dietro stretta sorveglianza dell’addetto comunale, e a garanzia della corretta esecuzione, il richiedente dovrà versare una cauzione, come sopra calcolata, pari a € 

Acquaro, lì 		Il responsabile del Servizio

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